Hämorrhoiden sind physiologische Teile der Schwellkörper, die After und Enddarm abdichten. Der Begriff Hämorrhoiden wird im Volksmund jedoch meist dann genutzt, wenn diese Schwellkörper vergrößert sind und Beschwerden verursachen.
Was sind Hämorrhoiden?
Hämorrhoiden sind Gewebepolster, die zum Enddarm gehören. Die gut durchbluteten Polster liegen ringförmig unterhalb der Schleimhaut des Enddarms und funktionieren aufgrund ihres Gefäßgeflechts wie ein Schwellkörper. Während des Stuhlgangs entspannt sich der Schließmuskel und das Blut aus den Hämorrhoidalpolstern fließt ab, sodass der Stuhl ausgeschieden werden kann. Ist der Toilettengang beendet, strömt das Blut zurück in die Hämorrhoidalgefäße. Diese nehmen an Volumen zu und verschließen so den Anus. Die Schließmuskeln wären alleine nicht in der Lage den Anus sicher zu verschließen. Hämorrhoiden sind also keine Erkrankung, sondern eine physiologische Körperstruktur und Voraussetzung für die Kontinenz. Allerdings wird der Begriff Hämorrhoiden häufig auch dann genutzt, wenn sich die Gewebepolster erweitern. Sie leiern aus und vergrößern sich knotig. Streng genommen handelt es sich hierbei nicht um Hämorrhoiden, sondern um vergrößerte Hämorrhoiden bzw. um ein Hämorrhoidalleiden.
Die meisten Hämorrhoidalleiden entwickeln sich in einem Alter zwischen 45 und 65 Jahren. Frauen und Männer sind ungefähr gleich oft betroffen. Schätzungsweise leiden in Deutschland rund 3,5 Millionen Menschen unter behandlungsbedürftigen Hämorrhoidalleiden. Die Erkrankung ist stark schambehaftet, sodass viele Patienten erst dann zum Arzt gehen, wenn die Schmerzen oder Defäkationsstörungen zu stark werden. Die Dunkelziffer liegt also vermutlich noch höher. Die symptomatischen Hämorrhoiden gehören somit zu den häufigsten Erkrankungen des Enddarms und werden dementsprechend als Volkskrankheit eingestuft.
Hämorrhoiden – Ursachen
Warum sich das Hämorrhoidalgeflecht bei einigen Menschen so stark vergrößert, ist zu großen Teilen noch unklar. Verschiedene Auslöser werden diskutiert, es liegen jedoch noch keine wissenschaftlich gesicherten Daten vor.
Es scheint, dass insbesondere das Verhalten beim Stuhlgang eine entscheidende Rolle bei der Entstehung der Hämorrhoiden spielt. So belasten kleine Kotmengen und eine starke Bauchpresse beim Stuhlgang das Gefäßgeflecht. Auch ein zu frühes Pressen bei der Darmentleerung wirkt sich negativ auf den Gefäßzustand aus. Insbesondere bei kleinen Stuhlportionen setzen Betroffene häufig zu stark und zu früh die Bauchpresse ein. Der Kot wird dadurch im Enddarm gegen die Hämorrhoiden gedrückt, die zu diesem Zeitpunkt noch mit Blut gefüllt sind. Eine willkürliche Blutentleerung der Gefäßpolster ist nicht möglich. Einzig der sogenannte rektoanale Reflex kann die Hämorrhoiden leeren. Bei einem Stuhlgang unter Zwang und willentlichem Druck bleibt dieser jedoch häufig aus. In der Folge werden die Hämorrhoidalpolster durch den wiederholten Druck nach außen verschoben. Aufgrund dieses Mechanismus besteht ein enger Zusammenhang zwischen chronischer Verstopfung und Hämorrhoiden.
Auch eine unausgewogene Ernährung mit zu wenig Ballaststoffen hat einen Einfluss auf die Entstehung der geschwollenen Gefäßpolster. Neuere Studien zeigen zudem Korrelationen zwischen dem Body-Mass-Index und der Häufigkeit von Hämorrhoiden. Demnach steigt das Risiko für Hämorrhoidalleiden mit steigendem Gewicht an. Kontrovers wird hingegen der Einfluss der Schwangerschaft auf die Entstehung von Hämorrhoidalleiden diskutiert. Aufgrund der hormonellen Veränderungen und des Platzbedarfs des Ungeborenen können Beschwerden im Analbereich entstehen. Auch in den ersten Wochen nach der Geburt kann ein Anstieg symptomatischer Hämorrhoiden beobachtet werden.
Eine weitere Rolle bei der Krankheitsentstehung spielt vermutlich die genetische Veranlagung. So begünstigt eine angeborene Bindegewebsschwäche die Entstehung von Hämorrhoiden.
Hämorrhoiden – Symptome
Nach einem Klassifizierungssystem des britischen Chirurgen John Cedric Goligher lassen sich die Hämorrhoidalleiden in vier Stadien einteilen. Zwischen den einzelnen Stadien sind Zwischenstufen möglich.
Hämorrhoiden ersten Grades sind von außen nicht sichtbar. Die Knoten wölben sich lediglich leicht innerhalb des Enddarms vor. In diesem Stadium sind die Knoten reversibel und meist schmerzlos. Leitsymptom sind hellrote Blutspuren auf der Kotoberfläche oder auf dem Toilettenpapier nach dem Abwischen. Wichtig ist, dass die Blutspuren wirklich hellrot sind. Dunkelrotes Blut weist auf ernsthaftere Erkrankungen hin. Die Blutungen treten jedoch nicht immer auf, sondern unterliegen Schwankungen. So können die Blutungen für Wochen oder Monate komplett ausbleiben.
Hämorrhoiden zweiten Grades fallen beim Stuhlgang kurzzeitig in den Analkanal vor, ziehen sich dann aber wieder zurück. Sie sind jedoch nicht reversibel. Im zweiten Stadium ist die Feinkontinenz gestört. Daraufhin bildet die Schleimhaut des Rektums mehr Schleim. Dieser tritt auch aus dem Anus aus und befeuchtet die Haut im Analbereich. Juckreiz und Analekzeme können die Folge sein. Auch Analfissuren, die mit Schmerzen einhergehen, können in diesem Stadium auftreten. Ebenso wie im ersten Stadium zeigen sich auch im Stadium II Blutungen.
Die Knoten im dritten Stadium fallen bei Anstrengung vor. Sie ziehen sich nach dem Stuhlgang nicht mehr zurück, können aber noch manuell repositioniert werden. Einklemmungen können Schmerzen verursachen. Auch hier treten Blutungen auf.
Das Stadium IV entspricht einem Analprolaps. Dabei tritt die Schleimhaut des Analkanals durch den Anus. Eine manuelle Reposition ist nicht mehr möglich. Sowohl im Stadium III als auch im Stadium IV können durch das Einklemmen des Hämorrhoidalgewebes Schmerzen oder Druckgefühle im Bereich des Anus und des Rektums auftreten. Wenn das Hämorrhoidalgewebe im Analkanal zu viel Raum fordert, kann es zu Stuhlentleerungsschwierigkeiten kommen. Häufig ist Stuhlschmieren die Folge. Vergrößerte Hämorrhoidalknoten können auch durch Druck auf die Wand des Rektums den rektoanalen Reflex auslösen. Die Schließmuskel am Anus erschlaffen, der Stuhlgang bleibt aber dennoch häufig erfolglos. Sehr starke und gut lokalisierbare Schmerzen treten bei einem Hämorrhoidalleiden nur sehr selten bei einer Thrombose im Stadium IV auf. Sonst sind die Schmerzen eher diffus.
Hämorrhoiden – Therapie
Hämorrhoiden sind nur dann behandlungsbedürftig, wenn ein Hämorrhoidalleiden vorliegt. Welche Therapiemethode der Arzt wählt, hängt von der Ausprägung der Erkrankung und dem Therapieziel ab. Auch der Gesundheitszustand des Patienten, die Anzahl der Hämorrhoidalknoten und die individuelle körperliche Gestalt spielen eine Rolle.
Mithilfe einer Basistherapie soll vor allem das Voranschreiten der Erkrankung verhindert oder verzögert werden. Ein wichtiger Baustein der Basistherapie ist die Ernährungsberatung. Patienten mit Hämorrhoiden sollten möglichst ballaststoffreich essen und mindestens zwei Liter Flüssigkeit pro Tag zuführen. Dadurch soll ein weicher und großvolumiger Stuhlgang erreicht werden, sodass eine schnelle Darmentleerung ohne langes Pressen möglich ist. Auch die tägliche Reinigung des Afters mit klarem Wasser gehört zur Basistherapie. Hygienemaßnahmen wie diese können Hautirritationen im perianalen Bereich lindern. Patienten mit Übergewicht wird eine Gewichtsreduktion empfohlen. Weiterer Bestandteil der Basistherapie ist Bewegung. Bewegung im Alltag und sportliche Aktivitäten erhöhen die Darmtätigkeit. Die Stuhlpassage im Darm wird dadurch beschleunigt, sodass der Stuhl schneller ausgeschieden werden kann.
Zur Behandlung von Hämorrhoidalleiden kommen auch Hämorrhoidenmittel, die sogenannten Hämorrhoidalia, zum Einsatz. Die Behandlung mit diesen Medikamenten ist rein symptomatisch und bringt keine Heilung. Die Wirkstoffe können jedoch Juckreiz und Schmerzen lindern. Für die innere Anwendung eignen sich Flavonoide wie Diosmin oder Rutin. Auch für die Lokaltherapie stehen verschiedene Salben, Cremes und Zäpfchen zur Verfügung. Diese enthalten unter anderem Lokalanästhetika, Entzündungshemmer, Hamamelisextrakt oder Zinkoxid. Auch Präparate mit Corticosteroiden sind auf dem freien Markt erhältlich. Diese sollten nach Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation WHO allerdings nur kurzfristig angewendet werden. Andernfalls droht ein Abbau der Analhaut.
Im ersten und zweiten Stadium können kleine ambulante Eingriffe durchgeführt werden. Die Ärzte versuchen damit, größere Operationen zu verhindern oder zeitlich zu verzögern. Kleine Hämorrhoidalknoten werden häufig sklerosiert. Dazu injiziert der Arzt eine sklerosierende Flüssigkeit, die zu einer Schrumpfung der Hämorrhoiden führt. Das Verfahren ist in der Regel schmerzlos, muss aber in mehreren Teilbehandlungen durchgeführt werden. Alternativ können kleine Hämorrhoidalknoten mittels Gummibandligatur entfernt werden. Die Knoten werden mithilfe eines Gummibands abgeklemmt und fallen dann aufgrund der fehlenden Durchblutung nach einigen Tagen ab.
Schlagen die konservativen Maßnahmen fehl, ist eine Operation erforderlich. Bei der Hämorrhoidektomie sollen die normalen anatomischen Verhältnisse hergestellt werden. Damit jedoch die Feinkontinenz intakt bleibt, dürfen die Hämorrhoidalpolster nicht komplett entfernt werden. Es gibt verschiedene Hämorrhoidektomie-Verfahren, die alle unter Narkose oder Spinalanästhesie durchgeführt werden. Der Eingriff erfordert üblicherweise einen mehrtägigen Aufenthalt im Krankenhaus. Methode der Wahl ist heutzutage jedoch die Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo. Es handelt sich dabei um ein Verfahren, das weniger schmerzhaft ist als die klassische Hämorrhoidektomie.
Hämorrhoiden – Vorbeugung
Zur Prävention von Hämorrhoidalleiden eignen sich die Methoden der Basistherapie. Menschen, die zu Verstopfung und festem Stuhl neigen, sollten vermehrt Ballaststoffe zu sich nehmen und auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten. Zur Anregung der Darmmotilität ist Bewegung wichtig. Sportliche Aktivitäten wie Rad fahren, Wandern oder Schwimmen aktivieren die Darmtätigkeit und sorgen so für eine bessere Stuhlpassage. Heftiges Pressen auf der Toilette begünstigt hingegen Hämorrhoidalleiden. Deshalb sollten Menschen, die zur Verstopfung neigen, nur dann eine Toilette aufsuchen, wenn wirklich Stuhldrang vorhanden ist.
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